重庆动物医院 一例猫慢性肾衰的诊治
 
随着社会经济的发展以及居民科学养宠的观念越来越强，城市内猫狗年龄段也越来越高龄化，在几年前比较少见的8岁以上的猫狗近年来也越来越多。随之而来的是临床兽医手上接触老年病患也越来越多。本文主要分析及跟踪一例老年猫慢性肾衰的病例，分享在慢性肾衰的诊治当中的体会。
 
一、病史概况：
 
1、基本情况：母猫，咪咪，11岁，已绝育，就诊时2.9KG。主诉几天前食欲减退，昨天开始食欲废绝，大小便正常，但平常偶见便秘，最近精神变差。
 
2、临床病史：
 
就诊当天体温39.4℃，精神沉郁，口腔黏膜颜色淡粉未见溃疡，全身脱水5%，血压140mmHg。
 
3、实验室检查
 
3.1血常规异常项：白细胞37.3×109 /L、粒细胞30.8×109/L（其他医院结果）
 
3.2血生化异常项：血糖12.53mmol/L 、尿素氮29.0mmol/L   肌酐583umol/L、血磷2.56mmol/L、球蛋白55g/L
 
3.3血气异常项目：HCO3（ven）13.0mmol/L、PCO2（ven）28.0mmHg、tCO2（ven）13.8mmol/L、K 3.5mmol/L
 
3.4其他检查：爱德仕猫胰腺炎检查（fPL）   正常
 
3.5粪便检查：显微镜镜检          未见寄生虫卵
 
二、诊断：
 
根据临床病史以及实验室检查数据，初步诊断为肾功能衰竭，通过治疗中的几次血液生化以及尿液比重检查（长时间保持在1.010-1.013）与尿量检测，确诊患猫为慢性肾衰（CRF）合并代谢性酸中毒。对于肾衰的严重程度，要经过治疗后的表现和化验结果综合判断。
 
三、治疗：
 
血常规检查显示白细胞升高，表示有炎症反应，但是该猫没有明显细菌感染地方，炎性反应可能是脱水及机体问题导致；呼吸性碱中毒为代偿性酸中毒导致。具体治疗措施如下：
 
1、精确补液：根据患猫体重、每天的脱水程度、尿量进行精确补液。同时，按24小时内不可观测的丢失液体量（20ml/kg），进行维持补液。治疗期间使用0.9%生理盐水、乳酸林格氏注射液静脉输注，每天的补液量基本在300～350ml，在补充完当天检查的脱水量后，补液的速度通常维持在15ml/小时，慢速的维持输液比快速的补液更容易保持身体对水分的需要。
 
2、补充蛋白质和氨基酸：本病例在治疗期间仅在后期出现一次呕吐，所以尽快恢复食欲和防止小肠上皮绒毛萎缩，保证患猫正常进食并能消化吸收。另外，食物的选择也是比较重要，一般来讲，单纯的限制蛋白质摄入会因不能满足动物的蛋白需求而发生自体蛋白消耗、贫血和酸中毒，进一步增加肾脏负担。所以本病例给患猫饲喂希尔斯处方粮k/d，提供高生物学效价的蛋白质以满足机体对必需氨基酸的需求。
 
3、调节好酸碱离子平衡及补钾：肾衰的治疗关键是防止脱水及调节好酸碱离子平衡。血气离子分析通常能够在治疗的过程中起到重要的指导作用，患猫的循环碳酸氢根低于标准值，总二氧化碳量低，说明血液酸碱缓冲已超过负荷，所以在治疗中适当的口服和静注补充碳酸氢钠（总碳酸氢根需要量 =体重（kg）×0.6×(19-测量碳酸氢根））以维持血液的酸碱度，但是要注意心肺功能。同时，血清钾离子下降到临界的最低值，在补液当中补充钾离子（500ml液体中加入20mEq钾离子），可预防离子失衡导致的心跳紊乱加重酸中毒。但补充钾离子必须严密观察尿量或每天跟踪血气，一旦少尿则减少或停止补钾补钾。
 
4、纠正贫血：本病例中的猫在治疗开始前的红细胞压积（HCT）正常，在经过7天补液纠正体液平衡后重新检查红细胞压积为22.4%，显示贫血。这是因为促红细胞生成素由于肾脏功能的衰退而生成减少引起的，同时尿毒症也会引起红细胞寿命减少。临床上可使用γ-重组人促红细胞生成素（γ-HuEPO）进行治疗，这种治疗方法已经得到认可。另外该猫胃口不佳，各种营养都缺乏，所以生成红细胞的必须物质也缺乏，也会导致贫血产生。而在本病例中，使用口服补血肝精可使患猫的黏膜颜色恢复红润，而没有使用γ-HuEPO，说明该猫的促红细胞生成素不缺乏。
 
5、防止高血磷症：患有慢性肾衰的动物由于肾脏对磷的排泄量减少而出现高血磷症。如果血磷浓度超过50～70mg/dL，则动物存在软组织矿化的危险。本病例中患猫的血磷值轻度的超过正常值，或者就算是正常，也不能代表没有发生甲状旁腺机能亢进，甲状旁腺机能亢进会导致高血钙症，也就是说不断的有钙化灶产生，并且钙化灶最容易在肾脏发生进而导致肾功能进一步下降，所以利用外源性降血磷药物是必须的，另外，尽量使用低磷食物，我们使用希尔斯处方粮k/d，限制每天日粮的磷摄入量，并使用肾康（肠道磷酸盐阻断剂）减少肠道中磷酸盐的吸收。
 
6、家庭治疗：慢性肾衰的猫应尽量避免应激，所以当临床症状有好转，血中尿素氮下降至15mmol/L时，评估血中肌酐下降到可接受范围，应当考虑患猫在家输液治疗。本病例中患猫的尿素氮在治疗后下降至13.8mmol/L时，血中肌酐为332mmol/L，病临床症状好转，建议主人每两天进行在家皮下输液治疗，总液体量在200ml/次。在家输液前期每两周检查一次患猫体重、血常规、血清肌酐、尿素氮、总蛋白、钙、磷和尿液常规等。输液量的调整也是要通过以上复查结果综合判断。
 
四、总结：
 
慢性肾衰不像急性肾衰，大多数慢性肾衰的病因都是无法确定的。肾单位的破坏是渐行性与不可逆的，而慢性肾衰出现临床症状前通常已潜伏数周、数月甚至是数年。所以笔者认为对于大于5岁的猫，应该每年甚至是每半年进行血常规、血液生化及尿液检查，以及早发现肾脏功能损伤并以处方食物进行调理。对于已经有临床表现的猫，密切的检测血气离子、体重及尿量，有助于精确的输液疗法和酸碱、离子的调节。而每3～4天进行血液生化更有助与估计慢性肾衰猫的治疗与预后。